Gynäkologie & Geburtshilfe
Gynäkologische Schmerzen: Diagnose
Gynäkologische Schmerzen (chronische und zyklusabhängige)
Über längere Zeit bestehende "Unterleibsschmerzen" der Frau haben eine vielfältige Pathogenese. Zeitliche Manifestation in Abhängigkeit von der Ovarialfunktion gibt bereits wichtige diagnostische Hinweise:
- Leichter bis mäßiger Dauerschmerz mit Pruritus und Fluor: v.a.
Zervizitis - Krampfartige Schmerzen mit heller Blutung: v.a. Myoma in statu nascendi
- Zyklusabhängige Schmerzen, meist 1-2 Tage vor der Menstruation beginnend, während der Blutung
- häufig abklingend, ev. mit dunkelroter bis bräunlicher Blutung: v.a. Endometriose
- Postmenstruelle Schmerzen, positive Entzündungswerte: Endo-Myometritis
- Schmerzen beim Geschlechtsverkehr Dysparennie (psychische und/oder physische Ursache)
Dysmenorrhoe
Primäre Dysmenorrhoe
Definition
Schmerzen bei der Periode von der Menarche an
Ätiologie
- Bevorzugt in der Adoleszenz
- Schmerzhafte Uteruskontraktionen durch vermehrte PG F2a Bildung im Endometrium bei erniedrigter Prostazyklinbildung
- Diese Konstellation wird durch Östrogene gestützt, durch Gestagene antagonisiert
- Psychische Aspekte
Sekundäre Dysmenorrhoe
Definition
Periodenschmerzen nach zunächst störungsfreier Menstruation
Ursachen
- Endometriose (häufigste Ursache), Myome
- Psychogen Aspekte besonders bei primärer Dysmenorrhoe: Konflikt bei der Übernahme weiblichen Rollenverhaltens in der Pubertät
- UIP, seltener Uterusmissbildungen, Hypoplasie des Uterus
Symptome
- Kolikartige Leib- und Rückenschmerzen
- Übelkeit
- Erbrechen
Diagnostik
- Hormonbestimmungen (LH, FSH, Testosteron, DHEAS, Prolaktin, Östradiol)
- Vaginalsonographie
- Hysteroskopie, Blutbild (Anämie?)
Sekundäre Dysmenorrhoe durch Endometriose
Definition der Endometriose
Vorkommen von ektopen, d. h. außerhalb des physiologischen Endometriums lokalisierten Gebärmutterschleimhautinseln mit erhaltener Reaktionsfähigkeit auf die ovariellen Steroide.
Einteilung nach Lokalisation
Endometriosis genitalis interna
- im Myometrium ( = Adenomyosis uteri)
- in Myomen ( = Adenomyoma uteri)
Endometriosis tubae
- auch im interstiellen Tubenabschnitt möglich (Salpingitis isthmica nodosa)
Endometriosis genitalis externa
- Ovar (Schokoladezysten)
- Sakrouterinbänder
- Septum rectocervicale
- Vagina
- Vulva
- Perineum
- Douglas-Raum
- Lig. Rotundum
Endometriosis extragenitalis (selten)
- außerhalb und ohne Verbindung mit dem Genitale, z.B. Appendix, Blase, Nabel, Laparotomienarben
- im gesamten Bauchraum möglich, selten extraperitoneal (z.B. Lunge, Niere)
Ätiologie und Inzidenz
- Weitgehend unklar; primäre Heterotopie durch Metaplasie des Müllerschen Epithel;
- Verschleppung von Endometriumpartikeln mit ortsfremder Implantation (retrograde Menstruation)
- 2–3 % aller Frauen betroffen, ausschließlich im geschlechtsreifen Alter vorkommend
- 15-25 % aller Sterilitätspatientinnen
Leitsymptome
Sekundäre Dysmenorrhoe
- Zunehmend Schmerzen während der Periode, meist nach dem 30. Lebensjahr
- Kolikartige Unterbauchschmerzen, Rückenschmerzen, Schweregefühl im Leib
- Dyspareunie, Defäkationsschmerzen, Obstipation
- In schweren Fällen Arbeitsunfähigkeit und evtl. erheblicher Analgetikaverbrauch während der Periode
Menorrhagie, Hypermenorrhoe
Insbesondere bei Adenomyosis als Folge der Kontraktionsschwäche des Myometriums
Sterilität
- Bei tubarer Endometriose: Tubenverschluss
- gehäuft im isthmischen Teil lokalisiert (Endometriosis tubae isthmica nodosa)
- durch sekundäre Adhaesionen
Diagnostik
- Anamnese
- Palpation: vor allem bei ovarieller und tubarer Endometriose. Derbe, unverschiebliche Adnex- oder Douglastumoren, Hämatosalpinx, Infiltrate im rectovaginalem Septum
- Sonographie: oft diffuse Vergrößerung des Uterus, evtl. mit prämenstrueller und menstrueller Druckschmerzhaftigkeit; endometriotische Tumoren der Ovarien
- Laparaskopie und histologische Beurteilung: unverzichtbar zur Diagnosesicherung, da Sonographie alleine zu unsicher ist
Mittelschmerz
Ursache
Oberflächenspannung im Ovar vor der Ovulation bzw. verstärkte Tubenperistaltik
Symptome
Regelmäßig auftretende Schmerzen mit 4–8 wöchentlichen Intervallen in der Mitte des Zyklus seitlich im Unterbauch, evtl. mit rhythmischem Seitenwechsel
Prämenstruelles Syndrom (PMS)
Definition
Das prämenstruelle Syndrom umfasst eine unterschiedliche Palette von Beschwerden, deren gemeinsames Merkmal das zyklische prämenstruelle Auftreten ist.
Symptome
- Psychische Veränderungen: Depression, Stimmungslabilität, Reizbarkeit, Kopfschmerzen, Hypersensibilität, Konzentrationsprobleme
- Mastopathie: Spannungsgefühl, Hyperalgesie der Mamillen in der 2. Zyklushälfte
- Somatische Symptome: Wasserstau, Polyphagie, zyklische Gewichtszunahme, Obstipation, Völlegefühl im Leib, Blähungen, Blutdruckschwankungen, pralle Vergrößerung und Druckempfindlichkeit des Uterus prämenstruell, Akne
Ätiologie
Störung im Progesteronmetabolismus
Diagnostik
- Anamnese
- Hormonbestimmungen (FSH, Östradiol, Progesteron, Testosteron, TSH, Prolaktin)
Pelvipathia vegetativa
(Synonyme: Parametropathia spastica, Pelvic congestion)
Definition
Vegetative Dystonie mit Manifestation im kleinen Becken bei vegetativer Labilität.
Ursachen
Psychosomatische Reaktion auf berufliche oder familiäre Überlastung, sexuelle Konfliktsituationen, Eheprobleme, oft aber auch aus Angst vor bleibender "Unterleibserkrankung" nach Salpingitis. Letzteres ist nicht selten Anlass zur Fehldiagnose einer rezidivierenden bzw. chronischen Adnexentzündung.
Altersgipfel bei ca. 30 J.
Symptome
- Spastische Beschwerden: insbesondere im Bereich der genitalen Bandverbindungen, bevorzugt Sakrouterinbänder (links > rechts), spastische Obstipation (evtl. schafkotähnlicher Stuhlgang)
- Hyperämie im kleinen Becken
- Venöse Anschoppung bevorzugt in den Parametrien, teigige, druckempfindliche, schnell wechselnde Uterusvergrößerung, Druckschmerzhaftigkeit der Beckenwände
- Hypersekretion der Zervix; zervikaler, dünnflüssiger glasiger Fluor, häufig gleichzeitig Ektopie
- Oftmals schneller Wechsel der Symptomatik mit Verschlechterung unter Belastung sowie prämenstruell. Besserung in Ruhe, an Wochenenden, in den Ferien
Diagnostik
- Normale Entzündungsparameter, evtl. Eosinophilie im Differentialblutbild
- Laparoskopie: evtl. indiziert, um eine chronische Adnexentzündung auszuschließen und den normalen Genitalbefund beweisen zu können
Differentialdiagnose
- Adnexitis (Leukozytose, BSG, CRP, Temperatur)
- Endometriose (Schmerzmaximum prämenstruell)
- Myome (Hypermenorrhoe, Dysmenorrhoe)
